בקשת ההורים להנגשה - טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע״ח 2018

פרטי התלמיד

First

Last

תעודת זהות

תאריך לידה

תַאֲרִיך

זְמַן

שֵׁם ההורה

First

Last

תעודת זהות

כתובת

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

טלפון

אני מבקש הנגשה פרטנית לתלמיד/לאביו של התלמיד/לאימו של התלמיד (מחק את המיותר), שלו מגבלות בתחומים האלה הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך (יש לפרט את אופי המגבלות בכל תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך

אני מצרף בזה מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך - פרט בתמצית את תוכנם של המסמכים המצורפים*:

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

המבקש רשאי לציין בתמצית את סוג ההתאמות המבוקשות:

פרט אם התלמיד/ההורה המבקש את ההנגשה מקבל התאמה בפועל או סיוע כספי לשם ביצוע התאמה מגורם אחר - יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע (משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד הכלכלה, משרד החינוך - דרך מערך החינוך המיוחד, תמיכה מסל שילוב או בדרך אחרת, הרשות המקומית, הביטוח הלאומי, עמותה פרטית או כל גוף אחר); אם כן - יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו:

חתימה

Clear Signature

* הבהרה - אם אין די במסמכים המצורפים לצורך קבלת ההחלטה, יחזיר המנהל את הבקשה לרושם לצורך השלמת מסמכים לפי תקנה (4) ד (לתקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות נגישות פרטנית לתלמיד ולהורה, התשע"ח 2018) , בתוך פירוט המסמכים הנדרשים והגורמים שמהם יש לקבל מסמכים אלה.

בקשת ההורים להנגשה – טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע״ח 2018